| Головна |
| « Попередня | Наступна » | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарда |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Картина особистості Психічні фактори в цілому діють тільки спільно з відомими соматичними факторами ризику (гіперхо-лестерінемія, артеріальна гіпертензія, паління, цукровий діабет , надлишкова маса тіла). Визначено три основні варіанти таких зв'язків: - Емоції і душевні навантаження роблять прямий вплив на коронарний кровообіг, проникність ендотелію і (через катехоламіни) безпосередньо на серце. - Психосоматичні впливу істотні для виникнення артеріальної гіпертонії; одночасно вони впливають на обмін жирів і викликають як загальний атеросклероз, так і атеросклероз коронарних судин. - Психосоматичні фактори призводять до зловживання курінням і алкоголем і надають вплив на
Глава 2 поведінка у вигляді підвищення харчової потреби, що призводить до ожиріння. Вінцеві хворі надають мало значення предвестникам інфаркту міокарда. На противагу хворим з вегетативною дистонією і кардіофобіческой неврозом, ці хворі витісняють свої неприємні відчуття і до пори до часу схильні вважати їх дрібницями. Коронарні хворі відрізняються толерантністю до симптомів своєї хвороби і навіть байдужістю до них. Вторгнення загрози самого життя внаслідок болів відкидається і витісняється, нарцисична образа зникає лише перед самою катастрофою (Lesperance et al., 1996). До коронарним захворювань привертають певні типи поведінки. Roseman, Friedman (1959) вперше описали угрожаемое інфарктом поведінку як поведінку типу А, яким ця група хворих на основі своїх особистісних характеристик реагує на різні ситуативні вимоги. Вони протиставили цьому поведінка типу Б, яке займає протилежний полюс на шкалі поведінки. Пізніші дослідження показали, що ознаки типу А і Б є об'єктивно спостережуваними елементами поведінки, але швидше являють собою загальні фактори ризику психосоматичних захворювань і не дають можливостей каузального пояснення коронарної недостатності. Petzold (1976) вказує на те, що людина з поведінкою типу А може користуватися творчим спокоєм, але при неуспіху він схильний до нав'язливих роздумів і все більш наростаючому внутрішнього напруження, яке відкриває перехід до поведінки, характерному для хворих з інфарктом. Впоследствие тип А був розділений на три підкласи. У перший входять люди замкнуті, загальмовані, стримані в міміці і жестах. Вони рідко виходять із себе, але зате, якщо вже розійдуться, довго не можуть заспокоїтися. Друга група - це люди, які добре вміють ховати свої почуття, але дуже нервові всередині. Третя група - люди, які звикли бурхливо висловлювати своє ставлення до всього, що відбувається. Вони товариські, розмахують руками, жестикулюють, голосно говорять і сміються. Вони часто зриваються, сердяться, починають лаятися, але тут же забувають причину своєї злості. Традиційно вважалося, що вороже налаштовані лю-
___ Серцево-судинні захворювання ді частіше хворіють на ішемічну хворобу серця (ІХС). Ще на початку XX століття психоаналітики визначали гнів, ворожість і пов'язані з цим интрапсихические конфлікти як потенційні причини гіпертонії і патології, яка визначається зараз як ІХС. Нарешті, спроби виявити ключові елементи всередині так званого поведінки типу А привели до необхідності розгляду ворожості в якості його основного елементу (Dembroski, 1986; Dembroskietal., 1989). Багато досліджень було проведено в 70 - 80-х роках. Їх результати варіюють залежно від дослідницьких моделей і методів. Так, були отримані дані, що підтверджують зв'язок ворожості з тяжкістю ІХС (Barefoot et al., 1994; Dembroski et al., 1985; Hecker et al., 1988; MacDougall et al., 1985; Matthews et al., 1977). За Freyberger (1976a), виражене прагнення до соціального успіху у загрозливих по інфаркту осіб виникає з невротичної аномалії розвитку і в цьому випадку служить компенсації. Якщо описана психічна схильність поєднується з певними соціальними ситуаціями, то з психосоматичної точки зору ризик інфаркту накопичується, оскільки одночасно у пацієнта «йде назустріч» соматический компонент у вигляді латентної або манифестной серцевої недостатності. Пускові соціальні ситуації, які в поєднанні з психічної схильністю можуть викликати інфаркт, часто означають переживання втрати об'єкта. Міжособистісні розчарування з вираженим характером розставання і професійними неуспіхами з виразним емоційним компонентом втрати становлять для потенційного хворого інфарктом особливо велику загрозу, оскільки у пацієнта одночасно є нар-ціссіческое порушення. Нарциссическое порушення являє собою важливу умову для незадовільною переробки втрати об'єкта. Такий пацієнт переживає її як грубу нарцисичну образу. З'являється нестійкість таких душевних якостей, як внутрішня впевненість і відчуття благополуччя, що позначається також як «лабильное самосприйняття» і має чітко депресивну забарвлення. Це лабильное самосприйняття, в прихованому або явному вигляді, виявляється у тих потенційних хворих на інфаркт, які характеризуються описаними психодинамическими процесами. Лабильное почуття
Глава 2 самосприйняття, сприймається в тому числі як почуття неповноцінності, представляє істотний внутрішній мотив для прагнення до соціального успіху, т. к. тим самим пацієнту вдається вибудувати більш-менш стабільне компенсаторное псевдосамовоспріятіе (Freyberger, 1976a). Спочатку Dunbar (1943), а пізніше й інші дослідники описали особистісний профіль коронарних захворювань з позицій глибинно-психологічно обгрунтованої казуїстики: завзяте бажання працювати, прагнення досягти вершин у своїй професії, значимого соціального стану, готовність пристосовуватися до соціальних норм зі схильністю до перенапруження. До факторів ризику відносяться напружений життєвий ритм, прагнення до успіху та соціальної значущості, неспокійно-напружена діяльність. Поспіх, нетерпіння, занепокоєння, постійно напружена лицьова мускулатура, почуття цейтноту і відповідальності характерні для майбутніх хворих інфарктами. Ідентифікація хворих зі своєю професією настільки сильна, що ні для чого іншого часу у них не залишається. Вони просто одержимі манією роботи. Це пояснюється тим, що хворі краще орієнтуються в орієнтованому на соціальний успіх світі професії, ніж в особистому, сімейному світі, чию міжособистісну близькість вони не можуть переносити Rosemann, Friedman, 1959; Dunbar, 1954 і Jenkins, 1972. Частою причиною перенапруги є недостатня для виконуваної діяльності кваліфікація, так що ризик інфаркту у новачка вище, ніж у досвідченого працівника (Jenkins, 1972). Конфлікти, пов'язані з перевантаженням, вони намагаються вирішити так само, як всі конфлікти: закликами до себе самим більше поспішати, бути сильними і досконалими. Страх зрештою зазнати невдачі їм малодоступний
___ Серцево-судинні захворювання і ретельно приховується за фасадом позірної компетентності. Хворі ІХС непорівнянні з типовими невротиками у вузькому сенсі цього слова. У них немає загальмованості, емоційної лабільності, невпевненості в собі; навряд чи можна пробудити у них усвідомлення конфліктів з подальшим їх переживанням і відповідною поведінкою. Разом з тим у таких хворих психічна врівноваженість все ж не зберігається. У сучасному світі, в якому особливо цінуються робота і успіх, їх поведінку можна оцінити як сверхпріспособітельное, наднормальна. Вони більше за інших слідують принципам сучасного індустріального суспільства, в якому переважають активна діяльність, конкуренція, суперництво. У багатьох з них відзначаються цілеспрямованість у роботі, тенденція до активності, безумовне прагнення керувати і домінувати, бути у всіх на виду, не залишатися в тіні. Можливо, що ця екстраверсія є характерною невротичної захистом від лежить глибше орального бажання залежності, а активність у прагненні допомагати людям, як це буває у гіпертоніків, видозміненій і захисної формою бажання «орально» забезпечити і задовольнити себе. Вони не здатні пасивно і довірливо «пропонувати» себе оточуючим людям, вони повинні своєю активною діяльністю доводити свою перевагу і свою цінність. Часто внаслідок ідентифікації себе з світом батька вони приходять до суворого «над-Я», примушували їх до діяльності і пристосуванню. Їхнє ставлення до об'єктивного світу характеризується прагненням до домінування і захистом свого бажання самопожертви, захопленості. Розвиток ІХС характеризується з психосоматичних позицій як послідовне чергування певних стадій - синдромів гіперактивності, сверхкомпенсации і краху (Ladwig, 1986). Синдром гіперактивності. У визначенні профілю схильною коронарним захворювань особистості честолюбство і працьовитість розглядається як константа незалежно від відмінності поглядів різних психосоматичних наукових шкіл. «Цілеспрямована і старанна особистість» (Dunbar, 1943), «марнославний чутлива людина з ананкастного рисами і сильним прагненням до визнання і престижу» (Aresin, I960), людина з «вираженими ознаками нав'язливою ригідності» (Hahn, 1981) - у всіх цих характеристиках суміщають-
Глава 2 ся риси поведінки, що визначаються спеціальними психологічними дослідженнями як інтенсивна тривала потреба в успіху, честолюбно- конкуруюче поведінку, постійне бажання визнання (Rosenman, 1964). Вважається, що ці люди в психофізіологічному плані характеризуються симпатико-тонічної регуляторної домінантою. Їм достатньо невеликого зовнішнього подразника, щоб досягти оптимального рівня стимуляції. В експериментах з дефіцитом часу вдалося встановити, що у людей з поведінкою типу А з'являються більш виражені почастішання пульсу і підвищення систолічного артеріального тиску, ніж в осіб з поведінкою типу В. Поведінка людей реалізується не в безповітряному просторі, а в сфері міжособистісних відносин. Первинно честолюбна і працьовита особистість проявляє експансію і злість як домінуючий стиль поведінки. Важкі ситуації переживаються такими людьми як випробування їх здатності до вирішення проблем. Крім того, вони розглядають своє оточення як неповноцінне і перешкоджає нормальному ходу роботи. У них переважає почуття гневливой дратівливості. Легко можна уявити, що люди з таким надлишком потреби в суперництві, ворожості, агресивності, відчуттям нестачі часу і нетерплячість (Dembroski et al., 1977) можуть очікувати від оточуючих реакцій протистояння. Так складається виражене агресивна, егоїстична поведінка. Синдром краху. Якщо синдром сверхкомпенсации характеризується як перманентна вимушена необхід-
___ Серцево-судинні захворювання тість в реактивному посиленні пристосування, наслідком якої є хронічна небезпека перевищення пристосувальних можливостей, то синдром краху означає не стільки гострий клінічний стан, скільки характерні, часто труднообратімим наслідки «надлому життєвої лінії», які можуть призводити до страждання схильної до цього особистості. Агресивна, егоїстична поведінка продовжується, але воно стає тільки фасадом: така людина проявляє свій стереотип гіперактивного агресора, але за ним ховається механізм невдалою і неповної когнітивної переробки важких життєвих подій. Пацієнт з групи ризику реагує на перевищення здібностей пристосування механізмами захисної компенсації, втрачає внутріпсихічних механізм контролю над викликаними стресом функціональними процесами, демонструє емоційну стриманість і соціальну пристосованість. Однак його емоційний стан перед розвитком інфаркту міокарда визначається як виснаження і депресія (Appelsetal., 1988). Депресія з її джерелом в різнополюсна і багаторазово «розвалювати» синдромі гіперактивності також є загальновизнаним фактором ризику розвитку ІХС та інфаркту. Серед хворих на інфаркт міокарда у пацієнтів з тяжкими депресивними станами артеріальна гіпертонія зустрічається в 2 рази частіше, ніж у загальній групі хворих. Такі люди, довгий час направляли гіперактивність і ворожість зовні, зрештою звертають їх проти самих себе. Психотерапія Труднощі лікування хворих з коронарними захворюваннями обумовлені структурою їх особистості. З боку психотерапевта проблемою є розпізнавання орієнтованої на успіх установки як конфліктної поведінки. Здатність до успіху і орієнтування на нього занадто поспішно ототожнюються зі здоров'ям: хто багато працює, вважається здоровим. Хворі схильні до заперечення своїх конфліктів. Можна говорити про психічні скотомою, які зачіпають у потенційно інфарктних хворих, з одного боку, постійну
Глава 2 перевантаження внаслідок внутрішньої нав'язливості прагнення до успіху, з іншого боку - виражений шкоду здоров'ю зловживанням тютюном і їжею. Механізм заперечення ускладнює формування внутрішньої мотивації до терапії (Freyberger, 1976a). Залежно від історії розвитку особистості та актуальної ситуації можливі три основних напрямки-лікування: - індивідуальне консультування, повідомлення інформації про здоровий спосіб життя з особливим урахуванням когнітивних процесів; - навчальні, орієнтовані на симптом методики (аутотренінг, функціональна релаксація), які втягують тіло в терапевтичний процес, уникаючи роботи з опором; - психотерапія, що працює з опором і перенесенням. Показання до психотерапевтичному веденню після інфаркту є лише в тих випадках, коли хворий відчуває тиск стражданням, з яким він не в змозі впоратися сам і тому звертається за психологічною допомогою. Якщо хворий не може обійтися «простим радою», коли терапевт дає раціональні та науково обгрунтовані пропозиції щодо зміни способу життя, багато разів повторює їх, а хворий, незважаючи на зовні демонстрируемую готовність, не в змозі їм слідувати. Залежно від показань до психотерапії хворих на інфаркт можна розділити на імпульсивних, адаптивних і регресивних хворих. Для першої групи добре виправдали себе заняття спортом під (коронарні групи). Вони враховують рухові потреби хворих. Для другої групи рекомендується комбінація елементів групової терапії з аутотренінгом. Для третьої групи найбільше підходять психотерапевтичні методи, оскільки тиск стражданням у цих хворих можна продемонструвати на залежних тенденціях поведінки і депресивних реакціях. У хворих е коронарним інфарктом слід збирати біографічний анамнез з метою виявлення емоційних порушень (вегетативні розлади інших органних систем, психічні симптоми, як страх або нав'язливості) і з'ясування того, як веде себе хворою щодо своїх внутрішніх спонукань і почуттів (Petzold, 1976).
___ Серцево-судинні захворювання Можуть використовуватися методи терапії, сфокусоване на вирішенні, символдрами, арт-терапії, креативної візуалізації, транзактного аналізу, сімейної психотерапії. Хороші результати дає використання методів поведінкової терапії (Orth-Gomer, Schneiderman, 1996). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| « Попередня | Наступна » | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Інформація, релевантна "2.2. Ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарда" |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||